Следовательно, в самой ране были условия, которые способствовали развитию остеомиэлита, но они не были учтены при решении вопроса о хирургической обработке. Что же касается высокого процента остеомиэлита у оперированных, то он объясняется тяжестью ранений, и если бы эти ранения также не подверглись хирургической обработке, то процент остеомиэлита, надо полагать, был бы значительно выше указанного в табл. 68, В этом отношении существенное значение имеет не только самый факт хирургической обработки, но и характер ее. Данные А. В. Владимирова весьма убедительно свидетельствует о том, что хирургическая обработка, заключавшаяся в иссечении поврежденных мягких тканей и удалении костных отломков, приводила к большему снижению частоты остеомиэлита, чем простое рассечение раны (табл. 69).
Объяснить это можно, повидимому, двумя обстоятельствами: или ранения сопровождались чрезвычайно большой травмой мягких тканей с повреждением сосудов, питающих надкостницу, или повреждение кости не было своевременно диагносцироваио. Как видно из этих данных, наиболее часто остеомиэлит развивался в ключице и грудине. Большая частота остеомиелита при повреждении грудины, повидимому, объясняется особенностью ее строения — наличием большого количества губчатой субстанции. Что касается значительной частоты остеомиэлита ключицы, то, очевидно, это обусловливается своеобразием анатомо-топографического положения ключицы.
Остео м иэли т лопатки, ребер, ключицы, грудины как осложнение огнестрельных непроникающих ранений груди на протяжении первых двух лет войны не находил в литературе должного отражения. Единичные доклады, сделанные на различных конференциях в 1941—1943гг., не сразу пробудили интерес хирургов к вопросам, связанным с профилактикой остеомиэлита и своевременным оперативным лечением его. Частота остеомиэлита ребер, грудины и костей плечевого пояса (ключицы, лопатки) находится в зависимости от частоты огнестрельных переломов и степени их инфицирования, от характера повреждения и от того, производилась ли хирургическая обработка раны и была ли она радикальной.
Медико-санитарные батальоны и полевые госпитали делились на эшелоны. Один эшелон уходил за войсками, другой оставался с д>анеными, чтобы через несколько дней после эвакуации раненых сделать цереход к войскам «через голову» первого эшелона. Не,традсцо.ртабе-ль иые раненые оставлялись на месте с необходимым штатом обслуживающего персонала или передавались подходившим армейским учреждениям.
Летальность в армейском районе в известной мере снижалась за счет увеличения ее во фронтовом. Более высокая летальность при всех видах ранений во фронтовой госпитальной базе по сравнению с данными по Курской, Белорусской и Берлинской операциям обусловливается как только что изложенным, так и тем, что 81,4% всех раненных в грудь, поступивших в госпитали Ленинграда, оставались там на весь срок лечения.
Сюда относятся операции, предпринимавшиеся как по поводу поздних осложнений, так и с целью ускорения заживления рай. На других фронтах эти вмешательства производились в госпиталях глубокого тыла. Особые условия фронта при сближенности госпитальных баз и хороших дорогах в окрестностях Ленинграда допускали широкое использование госпиталей фронта, куда направлялись раненые, нуждающиеся в оказании специализированной помощи, не только из армейских баз, но и непосредственно из войскового района. Последнее значительно расширяло объем оперативной хирургической деятельности специализированных госпиталей.
Частота ранений груди в армейском и фронтовом районе также остается высокой, постепенно снижаясь от войскового района к фронтовому. Сорти-ровка раненых по тяжести состояния с учетом нуждаемости их в специализированном лечении, а также сроков этого лечения, обеспечивала равномерное распределение раненых по этапам эвакуации. Значительная часть их, поступавшая на госпитальную базу фронта, заканчивала там лечение.
Боевая операция под Ленинградом проводилась в июле 1943 г. Противник оказывал упорное сопротивление, количество раненых было значительное. Хорошая организация выноса раненых с поля боя и ранняя доставка их на медицинские пункты позволяли своевременно оказывать хирургическую помощь. Описываемая операция не сопровождалась значительным продвижением войск, что благоприятствовало проведению полного объема хирургической работы в войсковом районе.
В начале Великой Отечественной войны пункции делались в большинстве случаев на 3—4-й день после ранения, во второй те половине войны аспирацию стали применять в первые сутки. При ушивании открытого пневмоторакса полное удаление крови стало если не обязательным во всех случаях, то необходимым при возможности его применения. Ранняя пункция противопоказана лишь при продолжающемся кровотечении в плевральную полость.
Оперативное лечение ранений груди. На ДМП и в ХППГ первой линии, если обстановка позволяла, проводилась в полном объеме первичная обработка раны. Здесь оперировалось 60,0—70,0% всех поступавших раненых. В медико-санитарных учреждениях войскового района при больших поступлениях раненых функционировала операционная для полостных операций, большая перевязочная, где проводилась в основном хирургическая обработка ран, и малая перевязочная для легко раненых. Раненые в грудь только при очень легких поверхностных ранениях направлялись в малую перевязочную, основная же масса их проходила через большую перевязочную.