Эти же факторы лежали в основе различных конечных исходов травм (контрактуры, укорочения, ложные суставы и пр.). Патологические процессы в поврежденных костях и Б количественном отношении различались значительно меньше. Упомянутые количественные варианты имели гораздо большее значение для клиники, создавая своеобразное клиническое течение ранений в различных отделах конечностей. Исходя из этого, при изложении патологической анатомии огнестрельных переломов необходимо было придерживаться основной схемы развития морфологических изменений при раневом процессе, специфические черты которого в различных отделах конечностей отмечались, где это было необходимо, по ходу изложения.
Общая морфология огнестрельной раны конечностей с переломом к о с т и. Течение огнестрельных ранений во всех органах и тканях подчиняется единым закономерностям. Своеобразные черты раневому процессу придают главным образом функцяопальноморфологические особенности пораженного органа. Поэтому при изложении патологической анатомии ранений любой локализации необходимо исследовать как особые, свойственные лишь данному органу патологические процессы, так и те морфологические изменения, которые хотя и не являются для него специфическими, но имеют значение в проявлении общих закономерностей эволюции огнестрельных ран. К таким закономерностям относятся процессы демаркации, условия и динамика неосложненного заживления ран, патогенез гнойных процессов в ране и пр.
В течение 2 месяпев лечился вытяжением липким пластырем и тягой за гипсовые кольца, затем глухой гипсовой повязкой. В течение первой недели наблюдалась субфебрильная температура. 25/XI 1942 г. выписан с укорочением на 6 см, рубцы 1—1,5 см. Первичная хирургическая обработка в основном состояла из простых операций (77Д%): одно рассечение — 47,9%, рассечение и иссечение — 12,0%, рассечение и иссечение с удалением костных осколков — 17,2%, что соответствовало оперативным возможностям ДМП и ХППГ, где было произведено более 90,0% всех обработок.
4/VII наложено скелетное вытяжение за бедро. В течение 10 дней субфебрильнзя температура из-за нагноения раны стопы с переломом костей. 3/VIII вытяжение свято, и наложена глухая гипсовая повязка; 9/VIII раненый эвакуирован в тыл. При рентгенологическом исследовании 17/VIII установлен раздробленный перелом средней трети бедра и металлический осколок размером 2x 1 см в мягких тканях.
Меньшее число осложнений, лучшие клинические исходы и меньшая летальность в группе «необработанных» зависели не только от более легкого состава раненых в этой группе, но также от умелого подбора раненых для воздержания от обработки, так как среди необработанных было достаточное количество получивших ранения средней тяжести и даже тяжелые. Ниже приводятся два случая благоприятного течения раздробленного перелома бедра, несмотря на отсутствие первичной хирургической обработки. 1. Раненый К., 23 лет, 29/VI 1941 .г. получил множественные ранения осколками авиабомбы, в том числе слепое ранение левого бедра с переломом кости. «Сразу же сделали перевязку».
В отношении огнестрельных переломов рекомендуется следующая линия поведения: «Все раненые с д иагносцир ов анными на ДМП повреждениями костей подлежат хирургической обработке» «Консервативное лечение показано в исключи тельных случаях» и еще дальше: «Точно так же следует удалить все ле жащие в ране костные отломки, потерявшие связь с надкостницей».
В полтора раза чаще, чем переломы бедра и голени, не обрабатывались переломы плеча и почти в три раза чаще переломы предплечья. Безусловно, не нуждалось в первичной хирургической обработке (в среднем) приблизительно одинаковое число раненых при любом виде перелома, за исключением раздробленного, при котором обработка не производилась Б три раза реже, чем при других переломах. В этой группе было 28,8% пулевых и 10,6% осколочных ранений; 8,0% всех раздробленных переломов и около четверти всего числа каждого другого вида перелома (дырчатого, краевого и т. д.).
Переломы при сквозных ранениях чаще всего не подвергались первичной хирургической обработке. Довольно часто (23,3%) воздерживались от обработки переломов при касательных ранениях, так как при них в большинстве случаев имелись хорошо раскрытые раны с дефектом мягких тканей; переломы при слепых ранениях оставляли без первичной хирургической обработки в два с половиной раза реже чем при сквозных и касательных . в) Малые размеры входного и особенно выходног о отверсти я являлись в отдельных случаях достаточным мотивом для воздержания от производства первичной хирургической обработки.
По материалам углубленной разработки получены следующие данные о числе необработанных раненых с переломом, причиненным пулей или осколком (табл. 75). Вычитая из числа необработанных раненых число раненых, безусловно не нуждавшихся в обработке, можно определить численность группы тех раненых, которые не были обработаны по причинам немедицинского характера. Эта группа по своей величине была одинаковой почти для всех сегментов и составляла в среднем 12,0%.
После исключения из общего числа всех умерших до обработки, а также оперированных (впоследствии) раненых группа необработанных соответственно уменьшилась, а именно при ранении бедра —с 24,5 до 12,0%, голени — с 24,4 до 12,6%, плеча — с 30,3 до 18,1% и предплечья — с 44,5 до 34,9%; в среднем — с 33,1 до 21,0%. По годам войны количество раненых, не получивших первичной хирургической обработки, изменялось следующим образом (табл. 74). Таким образом, число необработанных раненых с последующим гладким течением перелома по годам войны резко сократилось.